Strukturmodell Version 3.1: Was sich jetzt ändert

Weiterhin Fokus auf person-zentrierte Pflege

Das Strukturmodell ist seit mehr als einem Jahrzehnt ein zentraler Bestandteil zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation in der Langzeitpflege und wird in ambulanten, teil- und vollstationären Einrichtungen sowie in der Kurzzeitpflege eingesetzt. Die Informations- und Schulungsunterlagen wurden umfassend überarbeitet und in der Version 3.1 neu veröffentlicht. Damit steht eine wissenschaftlich fundierte und aktualisierte Grundlage für eine effiziente und schlanke Pflegedokumentation zur Verfügung, die eine qualitativ hochwertige sowie bedarfs- und bedürfnisgerechte und person-zentrierte Pflege unterstützt.

Die Pflegedokumentation dient als Instrument professionellen Pflegehandelns und unterstützt die Steuerung individueller Pflegeprozesse sowie die Kommunikation zwischen allen Beteiligten. In der Praxis hat sich jedoch gezeigt, dass sie durch zusätzliche Anforderungen, etwa aus Qualitätssicherung und rechtlichen Vorgaben, zunehmend umfangreicher geworden ist und sich teilweise von ihrer eigentlichen Funktion entfernt hat. Ziel des Strukturmodells ist es daher, die Dokumentation wieder stärker auf das Wesentliche auszurichten und Pflegefachpersonen zu entlasten. Das Strukturmodell ist inzwischen in schätzungsweise mehr als 80 Prozent der Pflegeeinrichtungen deutschlandweit etabliert und auch in den Prüfgrundlagen der Medizinischen Dienste verankert.

Das Prinzip des Strukturmodells

Im Strukturmodell werden die vier Phasen des Pflegeprozesses abgebildet: Einschätzung des Pflege- und Betreuungsbedarfs, Maßnahmenplanung, Pflegebericht und Evaluation. Im Pflegebericht werden Veränderungen, aktuelle Ereignisse und Abweichungen vom Maßnahmenplan dokumentiert, während routinemäßige Maßnahmen, z.B. der körperbezogenen Pflegemaßnahmen nicht mehr einzeln nachgewiesen werden müssen. Hier gilt der "Immer-so-Beweis". Ziel ist es, die Dokumentation wieder als praxistaugliches Instrument der Pflegeprozesssteuerung nutzbar zu machen und wichtige Informationen übersichtlich verfügbar zu halten.

Die SIS®, als erstes der vier Elemente des Strukturmodells, stellt die Basis der Pflegedokumentation dar und strukturiert, die aus dem Gespräch gewonnenen Informationen, anhand von Themenfeldern. Für das Ausfüllen der Themenfelder gilt, dass keine vollständigen Sätze erforderlich sind. Wiederholungen von Stichwörtern aus Leitfragen oder das vollständige Abarbeiten aller Leitgedanken aus den Informations- und Schulungsunterlagen sollen vermieden werden, da diese ausschließlich der fachlichen Orientierung im Sinne von „Denke an“ dienen. Ergänzt wird die SIS® durch eine übersichtliche Matrix zur Einschätzung von Phänomenen und für die Pflege und Betreuung relevante Risiken.

Praxistipp

Bei der fachlichen Einschätzung und Beschreibung der Bedarfe und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person empfiehlt es sich, diese mit Verben zu beschreiben, zum Beispiel „geht unsicher“, „trinkt eingegossene Getränke“, „isst vorbereitete und zerkleinerte Speisen“ oder „wäscht sich Gesicht, Hals und Oberkörper“. Formulierungen wie „kann nicht“ oder „ist nicht mehr fähig“ sollten vermieden werden. Eine fähigkeitsorientierte Beschreibung und wertneutrale Formulierungen in den Themenfeldern der SIS erleichtern später die abzuleitenden Maßnahmen für die Maßnahmenplanung.

Die vier Varianten der SIS® für die jeweiligen Versorgungssettings sowie weiterführende Informationen stehen auf der Homepage von EinSTEP zur Verfügung.

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