Strukturmodell: Element I (SIS®)

Das Strukturmodell hat das Ziel, den Dokumentationsaufwand in der Pflege zu reduzieren, ohne bei der Informationssammlung an Qualität einbüßen zu müssen. SIS® ist die gängige Abkürzung für den Prozess der strukturierten Informationssammlung, welches das erste Element des Strukturmodells beschreibt. Die strukturierte Informationssammlung dient als Einstieg in den vierstufigen Pflegeprozess. Sie soll eine individuelle und bedürfnisorientierte Maßnahmenplanung ermöglichen. Diese Informationssammlung kann im Rahmen eines Erst- oder Aufnahmegesprächs durchgeführt werden. In der Regel findet dieses Gespräch zwischen der Pflegefachperson und der pflegebedürftigen Person statt. Die pflegebedürftige Person berichtet über die eigenen Fähigkeiten und Bedürfnisse sowie vorhandene Ressourcen und Möglichkeiten. Daraufhin kann die Pflegefachperson eine fachliche Einschätzung in den definierten Themengebieten vornehmen.

Die SIS ist für die Pflege besonders relevant, weil sie einer Pflegefachperson eine strukturierte, personenzentrierte und fachlich fundierte Einschätzung der pflegebedürftigen Person ermöglicht. Sie unterstützt dabei, individuelle Bedürfnisse, Ressourcen und pflegerelevante Risiken frühzeitig zu erkennen und daraus passende Maßnahmen abzuleiten. Gleichzeitig trägt sie dazu bei, die Pflegedokumentation auf das Wesentliche zu konzentrieren, bürokratischen Aufwand zu reduzieren und mehr Zeit für die direkte pflegerische Versorgung zu schaffen.

Einführung:

Das Kapitel „Einführung“ behandelt zentrale Grundlagen des Strukturmodells in der Pflegedokumentation. Dazu gehören das EinSTEP-Projekt und die Aktualisierung 3.1 als wichtige Entwicklungsschritte für eine praxistaugliche und fachlich ausgerichtete Dokumentation. Ebenso stehen die Person-Zentrierung, der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das zugrunde liegende Pflegeverständnis im Mittelpunkt. Darüber hinaus umfasst das Kapitel den vier-schrittigen Pflegeprozess der WHO als Grundlage pflegerischen Handelns sowie die Themen Qualität und Qualitätssicherung als wichtige Bestandteile einer professionellen Pflege.

Die strukturierte Informationssammlung (SIS®) + Feld A:  

Das Kapitel vermittelt die grundlegenden Inhalte und die Systematik dieses zentralen Elements im Strukturmodell. Dazu gehören die Einführung in die SIS®, ihre Funktion innerhalb der Pflegedokumentation sowie ihr inhaltlicher und formaler Aufbau. Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf Feld A mit den allgemeinen Informationen, in dem erste wichtige Angaben zur pflegebedürftigen Person erfasst werden. Darüber hinaus werden die fachlichen Überlegungen dargestellt, die der Struktur und Anwendung der SIS® zugrunde liegen.

Perspektive der pflegebedürftigen Person (Feld B):

Im Kapitel „Perspektive der pflegebedürftigen Person (Feld B)“ wird die Erfassung der individuellen Sichtweise in den Mittelpunkt gestellt. Dabei geht es darum, die pflegebedürftige Person zu Wort kommen zu lassen und ihre subjektive Wahrnehmung der aktuellen Lebens- und Pflegesituation abzubilden. Die Erzählung erfolgt möglichst frei und orientiert sich an den persönlichen Erfahrungen, Wünschen und Bedürfnissen. Je nach Versorgungssetting ergeben sich dabei unterschiedliche Schwerpunkte. In der ambulanten Pflege bilden die pflegefachliche Einschätzung und die Einschätzung der pflegebedürftigen Person die Grundlage für die Verständigung zur Aufgabenteilung zwischen Pflegedienst, pflegebedürftiger Person und Angehörigen, während in der Kurzzeitpflege durch eine zusätzliche Leitfrage insbesondere Vorstellungen, Wünsche und mögliche Ängste hinsichtlich der weiteren Versorgung erfasst werden.

Prinzipien im Umgang mit den Themenfeldern (Feld C1):

Dieses Kapitel beschreibt die grundlegende Herangehensweise bei der pflegefachlichen Einschätzung anhand der Themenfelder. Die Gesprächsführung orientiert sich dabei strukturiert an den einzelnen Themenbereichen, die aktiv genutzt werden, um alle relevanten Aspekte der Pflegesituation systematisch zu erfassen. Ziel ist es, die Einschätzung der Pflegefachperson zu jedem Themenschwerpunkt knapp, aber gezielt zu dokumentieren und so ein umfassendes Bild der Gesamtsituation zu erhalten. Dabei wird bewusst auf defizitorientierte Beschreibungen verzichtet und stattdessen eine wertneutrale sowie fähigkeitsorientierte Darstellung der pflegebedürftigen Person in den Vordergrund gestellt. Zu jedem Themenfeld stehen verbindliche Leitfragen und Leitgedanken zur Verfügung, die der Pflegefachperson Orientierung geben und auf den Aktivitäten und Lebensbereichen des Begutachtungsinstruments nach SGB XI basieren.

Themenfelder 1-3:

Das Kapitel „Themenfelder 1–3“ umfasst zentrale Bereiche der pflegefachlichen Einschätzung. Themenfeld 1 „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ bezieht sich auf die Wahrnehmung, das Verstehen, die Orientierung sowie die Fähigkeit zur Kommunikation der pflegebedürftigen Person. Themenfeld 2 „Mobilität und Beweglichkeit“ beschreibt die körperliche Bewegungsfähigkeit, beispielsweise Positionswechsel, Fortbewegung und Gleichgewicht. Themenfeld 3 „Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen“ umfasst den Umgang mit Erkrankungen und therapiebedingten Anforderungen sowie die daraus entstehenden Belastungen im Alltag.

Themenfelder 4-6:

Die zentralen Bereiche der pflegefachlichen Einschätzung werden in diesem Kapitel beschrieben. Themenfeld 4 „Selbstversorgung“ umfasst die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person, grundlegende Aktivitäten wie Körperpflege, Ernährung oder Ausscheidung selbstständig durchzuführen. Themenfeld 5 „Leben in sozialen Beziehungen“ bezieht sich auf soziale Kontakte, Kommunikation im Alltag sowie die Einbindung in das soziale Umfeld.  Das Themenfeld 6 berücksichtigt settingspezifische Unterschiede: In der ambulanten Pflege steht die Haushaltsführung im Fokus, im vollstationären Setting das Wohnen und die Häuslichkeit, in der Tagespflege die Alltagsfähigkeiten und Rückzugsbedürfnisse und in der Kurzzeitpflege der vorübergehende Aufenthalt mit seinen besonderen Anforderungen.

Anwendung der Matrix (Feld C2):

Das letzte Kapitel beschreibt die systematische Einschätzung pflegesensitiver Phänomene und pflegerelevanter Kontextkategorien. Grundlage ist ein Pflegeverständnis, bei dem Einschränkungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten zu einem individuellen Hilfe- und Unterstützungsbedarf führen. Die Matrix verknüpft die Themenfelder aus Feld C1 mit einem strukturierten Bewertungsverfahren und unterstützt die Pflegefachperson dabei, Risiken, Probleme und pflegesensitive Phänomene fachlich einzuordnen. Zentral ist dabei die Frage, ob sich aus den dokumentierten Aussagen in einem Themenfeld Hinweise auf ein Risiko oder Problem ergeben. Wichtig ist, dass die Erkenntnisse immer im Zusammenhang zu betrachten und nicht isoliert zu bewerten sind.

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