Maßnahmenplan, Berichteblatt, Evaluation einfach erklärt
Die SIS® schätzt die Situation ein – gehandelt wird in den Elementen II bis IV. Der Maßnahmenplan legt fest, was im Alltag passiert. Das Berichteblatt hält Abweichungen fest. Und die Evaluation entscheidet, ob es so bleibt.
Auf Basis der EinSTEP-Schulungsunterlagen 3.1 – fachlich geprüft.
.webp)
Das Wichtigste in Kürze
Sechs Punkte zu den Elementen II bis IV des Strukturmodells.
1
Überblick
Von der Einschätzung zum Handeln
Mit der abgeschlossenen SIS® endet der erste Schritt im Pflegeprozess. Die Elemente II bis IV machen daraus konkretes Handeln – und halten den Prozess in Bewegung.
Element I
SIS®
Einschätzung der Situation – der Einstieg in den Pflegeprozess.
Element II
Maßnahmenplan
Was im Alltag passiert – geplant über 24 Stunden.
Element III
Berichteblatt
Abweichungen und Ereignisse – nicht die Routine.
Element IV
Evaluation
Bestätigen oder anpassen – anlassbezogen, nicht nach Kalender.
Element I ist hier ausgegraut: Die Einschätzung erklären wir auf der Seite zur Strukturierten Informationssammlung.
Der Punkt, an dem es meistens scheitert
Kein Element funktioniert allein. Entscheidend ist die nachvollziehbare Gesamtdarstellung des Pflegeverlaufs über alle Dokumente hinweg – nicht das korrekte Ausfüllen einzelner Formulare.
Der Kreis schließt sich
Die Evaluation führt zurück: Bestätigte Maßnahmen bleiben im Plan, angepasste gehen zurück in Element II. Hat sich die Gesamtsituation grundlegend verändert, beginnt der große Evaluationskreis erneut bei der SIS®.
Element I wird hier nur eingeordnet – ausführlich erklären wir die Strukturierte Informationssammlung auf der eigenen Seite zur SIS®.
Der individuelle Maßnahmenplan
Er entsteht aus Feld B, den Themenfeldern und der Matrix – und gilt als verbindliche Orientierung für alle, die pflegen und betreuen.
Aufbau: Tagesstruktur über 24 Stunden
Der Maßnahmenplan ist kein standardisiertes Formular. Bewährt hat sich, alle Maßnahmen der Pflege, Betreuung, Behandlungspflege und Hauswirtschaft chronologisch in den Tagesablauf einzutragen – mit festen Uhrzeiten nur dort, wo es fachlich nötig ist oder gewünscht wird.
Wovon abgeraten wird: zwei parallele Strukturen – etwa Tagesstruktur plus separater Maßnahmenplan oder getrennte Pläne für Pflege und Betreuung. Das kostet Übersichtlichkeit und Steuerungsfähigkeit.
Die Grundbotschaft
Dem Maßnahmenplan kann eine Grundbotschaft vorangestellt werden: wenige Sätze zu Wünschen, Vorlieben und Besonderheiten, die für alle Beteiligten relevant sind. Optional, aber empfohlen – besonders bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen. Sie enthält keine Handlungsanweisungen, sondern Orientierung.
„Frau B. beschäftigt sich gern mit ihrem Plüschhund. Er ist ihr ständiger Begleiter und gibt ihr Sicherheit. Ist er nicht in Reichweite, wird sie unruhig und läuft suchend umher.“
Beispiel im Stil der EinSTEP-Impulsbeispiele
Was in den Maßnahmenplan gehört – und was dort nicht hineinmuss.
Was sich je Versorgungsform unterscheidet
- Ambulant: nur für die im Pflegevertrag vereinbarten Leistungen; Strukturierung nach Leistungskomplexen möglich.
- Tagespflege: Schwerpunkt psychosoziale Betreuung, bezogen auf die Anwesenheitszeit.
- Erstellung: möglichst durch die Pflegefachperson, die das SIS-Gespräch geführt hat.
Das Berichteblatt als Impulsgeber
Es ist das zentrale Kommunikationsmedium im Team – und der Ort, an dem sich ankündigt, dass eine Evaluation nötig wird. Eintragen dürfen alle an Pflege und Betreuung Beteiligten.
Zwei Beispiele, die den Unterschied zeigen
„Hat heute Nacht schlecht geschlafen und wollte deshalb nicht duschen. Teilkörperwaschung am Waschbecken durchgeführt, Hautlotion abgelehnt. Möchte morgen duschen.“
Abweichung von einer geplanten Maßnahme – mit Konsequenz für morgen
„Kommt seit zwei Tagen nicht mehr in den Speisesaal, möchte im Zimmer essen, weil ihm die Toilette zu weit weg ist.“
Eintrag der Hauswirtschaft – ein Impuls, der ohne Berichteblatt verloren gehen würde
Genau darin liegt der Wert: Das Berichteblatt macht Veränderungen früh sichtbar – im Gesundheitszustand, in der Wirkung von Maßnahmen und in sich anbahnenden Krisen.
4
Element IV
Evaluation: anlassbezogen statt nach Kalender
Die Evaluation folgt keiner starren Routine. Sie wird ausgelöst, wenn es einen Anlass gibt – und prüft, ob die geplanten Maßnahmen noch zur Situation der Person passen.
Zwei Wege: kleiner und großer Evaluationskreis
Beide sind zulässig. Welchen die Pflegefachperson wählt, hängt davon ab, ob sich nur eine einzelne Maßnahme ändert oder die Gesamtsituation.
Kleiner Evaluationskreis
Element II
Maßnahmenplan
Maßnahme anpassen.
Element III
Berichteblatt
Abweichung dokumentiert.
Element IV
Evaluation
Wirkung bewertet.
Die Einschätzung in der SIS® bleibt unverändert gültig.
Großer Evaluationskreis
Element I
SIS®
Einschätzung fortgeschrieben.
Element II
Maßnahmenplan
Neu abgeleitet.
Element III
Berichteblatt
Weiter beobachtet.
Element IV
Evaluation
Erneut bewertet.
Nötig, wenn sich die Situation der Person grundlegend verändert hat.
Erste Einschätzung
Die initiale fachliche Beurteilung, ob ein Risiko oder Problem vorliegt – ohne standardisiertes Instrument. Früher „Screening“.
Vertiefte Einschätzung
Die systematische Abklärung: befristete Beobachtung, zusätzliche Expertise oder ein Instrument. Früher „Assessment“.
Standardisiertes Instrument
Mikroorganismen dringen in den Organismus ein und lösen je nachUnterstützt die fachliche Einschätzung, ersetzt sie nicht – es bildet komplexe Lagen vereinfacht ab. Virulenz und Abwehrlage eine Entzündungsreaktion oder Erkrankung aus.
Vertiefte Einschätzung: drei Wege, drei mögliche Ergebnisse
- Erste Einschätzung: die initiale fachliche Beurteilung, ob ein Risiko oder Problem vorliegt – ohne standardisiertes Instrument.
- Vertiefte Einschätzung: die systematische Abklärung – befristete Beobachtung, zusätzliche Expertise oder ein Instrument.
- Standardisiertes Instrument: unterstützt die fachliche Einschätzung, ersetzt sie nicht – es bildet komplexe Lagen vereinfacht ab.
- Maßnahmen sind bestätigt und werden fortgeführt.
- Maßnahmen werden angepasst oder ersetzt.
- Die Lage bleibt unklar – weitere vertiefte Einschätzung, bei erhöhtem Risiko mit vorsorglichen Maßnahmen.
4
Element IV
Evaluation: anlassbezogen statt nach Kalender
Die Evaluation folgt keiner starren Routine. Sie wird ausgelöst, wenn es einen Anlass gibt – und prüft, ob die geplanten Maßnahmen noch zur Situation der Person passen.
Zwei Wege: kleiner und großer Evaluationskreis
Beide sind zulässig. Welchen die Pflegefachperson wählt, hängt davon ab, ob sich nur eine einzelne Maßnahme ändert oder die Gesamtsituation.
Kleiner Evaluationskreis
Element II
Maßnahmenplan
Maßnahme anpassen.
Element III
Berichteblatt
Abweichung dokumentiert.
Element IV
Evaluation
Wirkung bewertet.
Die Einschätzung in der SIS® bleibt unverändert gültig.
Großer Evaluationskreis
Element I
SIS®
Einschätzung fortgeschrieben.
Element II
Maßnahmenplan
Neu abgeleitet.
Element III
Berichteblatt
Weiter beobachtet.
Element IV
Evaluation
Erneut bewertet.
Nötig, wenn sich die Situation der Person grundlegend verändert hat.
Erste Einschätzung
Die initiale fachliche Beurteilung, ob ein Risiko oder Problem vorliegt – ohne standardisiertes Instrument. Früher „Screening“.
Vertiefte Einschätzung
Die systematische Abklärung: befristete Beobachtung, zusätzliche Expertise oder ein Instrument. Früher „Assessment“.
Standardisiertes Instrument
Mikroorganismen dringen in den Organismus ein und lösen je nachUnterstützt die fachliche Einschätzung, ersetzt sie nicht – es bildet komplexe Lagen vereinfacht ab. Virulenz und Abwehrlage eine Entzündungsreaktion oder Erkrankung aus.
Vertiefte Einschätzung: drei Wege, drei mögliche Ergebnisse
- Erste Einschätzung: die initiale fachliche Beurteilung, ob ein Risiko oder Problem vorliegt – ohne standardisiertes Instrument.
- Vertiefte Einschätzung: die systematische Abklärung – befristete Beobachtung, zusätzliche Expertise oder ein Instrument.
- Standardisiertes Instrument: unterstützt die fachliche Einschätzung, ersetzt sie nicht – es bildet komplexe Lagen vereinfacht ab.
- Maßnahmen sind bestätigt und werden fortgeführt.
- Maßnahmen werden angepasst oder ersetzt.
- Die Lage bleibt unklar – weitere vertiefte Einschätzung, bei erhöhtem Risiko mit vorsorglichen Maßnahmen.
Typische Fehler – und wie es besser geht
Die meisten entstehen nicht aus fehlendem Wissen, sondern aus Gewohnheit und der Sorge, zu wenig zu dokumentieren.
Sitzen die Elemente II bis IV?
Drei Lernfragen im SuperNurse-Stil – mit fachlicher Begründung nach jeder Antwort.
- Etwa eine Minute – ohne Anmeldung.
- Die Fragen stammen aus dem Fachthema „Strukturmodell: Elemente II–IV“.
Teste dein Wissen
Beantworte die Fragen und erfahre am Ende, wie sicher du bei diesem Thema bist.
Durchführungsnachweise: Wo Verschlankung endet
Auf Durchführungsnachweise kann grundsätzlich verzichtet werden – aber nicht überall und nicht ohne Voraussetzungen.
Verzicht möglich
- Regelhaft wiederkehrende Maßnahmen in vollstationärer, Tages- und Kurzzeitpflege
- Wenn Verfahrensanweisungen den üblichen Ablauf beschreiben
- Wenn geregelt ist, wer eine Maßnahme durchführen darf
- Wenn alle Mitarbeitenden Zugang dazu haben und geschult sind
Nachweis bleibt Pflicht
- Ärztlich angeordnete Behandlungspflege
- Positionswechsel bei bestehendem Dekubitusrisiko
- Speziell festgelegte Maßnahmen im Risikomanagement
- Einzelleistungsnachweise in der ambulanten Pflege – wegen der Abrechnung
Auf Intensivstationen kommt ergänzend der aufwändigere SOFA-Score zum Einsatz: Er bewertet sechs Organsysteme mit je 0 bis 4 Punkten. Eine Verschlechterung um mindestens 2 Punkte gilt als Hinweis auf eine sepsisassoziierte Organdysfunktion – bei stationären Patient:innen außerhalb der Intensivstation entspricht das einem Mortalitätsrisiko von über 10 Prozent.
Der „Immer-so-Beweis“
Verschlankung funktioniert, wenn die Einrichtung nachvollziehbar darlegt, dass bestimmte Abläufe verlässlich und standardisiert erfolgen. Dafür braucht es schriftliche Verfahrensanweisungen, eine Regelung im Qualitätshandbuch, die Einarbeitung neuer Mitarbeitender und regelmäßige Überprüfung im Alltag. Verfahrensanweisung und Maßnahmenplan sind gemeinsam die tragende Säule.
Strukturmodell lernen, ohne die nächste 60-Minuten-Schulung
Fachwissen bleibt nicht durch einmalige Schulungen präsent, sondern durch Wiederholung. Genau dafür ist die Lern-App gebaut: kurze Quizrunden statt langer Blöcke.
Kurze Quizrunden
Wissen wird regelmäßig und in kleinen Einheiten aufgefrischt.
Praxisnah
Im Dienst, in der Pause oder zu Hause – ohne festen Termin.
Aktuelle Fachinhalte
Dieses Fachthema basiert auf den Schulungsunterlagen EinSTEP 3.1.
Nachweise und Lernfortschritt
Leitungspersonen behalten Qualifikationen im Blick – inklusive Zertifikaten.
Das Fachthema „Strukturmodell: Elemente II–IV“ in der Lern-App
Einführung
Zahlen und Fakten, Aktualisierungen in EinSTEP 3.1, Person-zentrierung, vierphasiger Pflegeprozess
Das Strukturmodell
Die vier Elemente, rechtliche Aspekte, Kasseler Erklärung, Rahmenbedingungen und technisches Anforderungsprofil
Element II: Maßnahmenplan
Grundbotschaft, Grundsätze, Tagesstruktur, Besonderheiten in ambulanter, Tages- und Kurzzeitpflege
Element III: Berichteblatt
Funktionen und Prinzipien, Herausforderungen, Durchführungsnachweise und „Immer-so-Beweis“
Element IV: Evaluation
Begriffsklärung, individuelle Evaluation, kleiner und großer Evaluationskreis, vertiefte Einschätzung
.webp)
Häufige Fragen zu den Elementen II bis IV
Quellen & weiterführende Informationen
Fachliche Grundlage dieser Seite sind die Informations- und Schulungsunterlagen des Projektbüros EinSTEP in der Fassung 3.1.
Über den/die Autor/en
